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公共卫生与健康

作者:杨明亮 刘进 朱妮 发布于:2016/5/11 9:27:22 点击量:

公共卫生与健康

              

从公共卫生的发展史看,人类对公共卫生与健康的需求具有明显的时代性。随着社会经济的发展,公共卫生与健康不可避免地会遇到新的挑战。2003年,一场突如其来的SARS将全球的注意力投向了公共卫生,整个社会空前地关注人民群众的生命健康。世界卫生组织(WHO)总干事Lee Jong-wook在2004年世界卫生报告的序言中写道:我们正生活在一个卫生事业拥有空前机遇的时代(We are living in a time of unprecedented opportunities for health)[1]。这个时代,必将为公共卫生的发展带来机遇与挑战,因而,科学地了解公共卫生与健康的过去、现在、以及未来,意义重大。

一、公共卫生与健康:20世纪的伟大成就

    公共卫生(Public Health)有3项基本目的[2]:(1)预防疾病(preventing disease),(2)延长寿命(prolonging life),以及(3)促进健康和提高生活质量(promoting health and efficiency)。就3项基本目的而言,公共卫生在20世纪取得了伟大成就。

(一)预防疾病

20世纪,公共卫生在疾病预防方面取得的成就是有目共睹的:全球5岁以下儿童的死亡率从1955年的210/1000下降到1999年的78/1000[3][4],婴儿死亡率从1955年的148/1000下降到1999年的59/1000,成人(15-59岁)死亡率从1955年的354/1000下降到1998年的156/1000[4][5]。全球消灭了天花。脊髓灰质炎病例(Polio)从实施消灭脊髓灰质炎行动时的350,000例减少到1999年的20,000例;有脊髓灰质炎感染的国家从125个减少至30个。麻风(leprosy)的流行率(prevalence rate)从1990年的3.9/10,000降至2000年1.25/10,000。

中国于1961年消灭天花,1994年基本消灭丝虫病,麻疹等儿童传染病的发病数比计划免疫前下降了90%以上。婴儿死亡率从解放前的200‰下降到1995年的31.4‰。法定传染病发病率从70年代7061/10万下降到1995年的176/10万 [7]

(二)延长寿命

20世纪公共卫生最伟大的贡献是使人类的期望寿命增长20岁以上,从1950年的46.5岁增为1998年的67岁[6]。公共卫生政策落实越好的国家,其期望寿命增长越大:美国人的期望寿命从1900年的47岁增长为1998年的76.7岁,增长了近30岁;日本人的期望寿命从1910年的43岁增长为1998年的77岁(男)和83岁(女),分别增长了35岁和40岁;中国人的期望寿命从1949年的35岁增为1995年的70岁,增长了35岁[5];智利人的期望寿命从1910年29岁(男)和33岁(女)增长为1998年的72岁(男)和78岁(女),分别增长了43岁和45岁[8][9]

    人类寿命增长的功劳也许不能全部记在公共卫生的功劳薄上,但公共卫生所起的作用是巨大而不可替代的。根据美国CDC的报道:美国人的寿命在20世纪增长了30岁,其中增长的25岁归功于公共卫生水平的提升[10]

(三)促进健康和提高生活质量

没有疾患,不等于健康;寿命延长,不等于生活质量高。因此,从2000年开始,世界卫生组织采用了新的健康期望寿命(Healthy Life Expectancy,HALE),作为评价健康生存的指标。健康期望寿命是在期望寿命的基础上,对不能健康生活的年龄进行调整。据世界卫生组织报告[11],美国人2000年的健康期望寿命67.2岁,期望寿命为76.7岁,预期失去健康生活的时间为9.5岁;日本人2000年的健康期望寿命73.8岁,期望寿命为81.2岁,预期失去健康生活的时间为7.4岁;中国人2000年的健康期望寿命62.1岁,期望寿命为71岁,预期失去健康生活的时间为8.9岁;智利人2000年的健康期望寿命63.3岁,期望寿命为73.9岁,预期失去健康生活的时间为10.6岁。就生命而言,若只是单纯地延长寿命,而不能享有健康的生活,对于社会、家庭及个人都是一种“负担”。正因如此,公共卫生的根本目标是实现高生活质量的健康长寿。

二、公共卫生与健康:21世纪的挑战

在21世纪,实现健康长寿的公共卫生目标,但将遇到三方面的新挑战[12],即:(1)人类尚未完成的议题-传染性疾病的问题(Our unfinished agenda-infections diseases),(2)正在发生的流行――慢性病及人口老年化的问题(the coming epidemic-chromic diseases and aging populations),(3)不应发生的流行--伤害、战争以及人道主义危机的问题(the unnecessary epidemic-injunries and casualties of war and humanitarian emergencies)。

(一)人类尚未完成的议题:传染性疾病的问题

在60年代,美国军医总监(the Surgeon General)就发表他“着名”的预见:“现在到了该把传染性疾病书本关起来的时候(The time has come to close the book on infections diseases)”。然而,到目前也没有出现所预见的情况。1984年,美国卫生与人类服务部部长(US Secretary of Health and Human Services)Margaret Heckler称:我们将有HIV/AIDS疫苗,并在2年内完成试验。可是,20年过去了,也未见到艾滋病疫苗。2003年SARS流行期间,中国不少的研究机构宣布将在几个月内研制出SARS疫苗,然而,至今仍未见获得批准的疫苗问世。人类应该反思在防治传染病上的自信。

从20世纪到21世纪;传染性疾病控制虽然取得重大成就,但是面临着三大威胁[10]:(1)老疾病的新威胁(Old disease:New Threats),比如结核病已给全球造成威胁(A global Menace)。据世界卫生组织报告[14][15],每年有190万人死于结核,每年新发病例880万,其中,84%在发展中国家;每年有100多万人死于疟疾,每年新发病例3亿(300 million),几乎100%在发展中国家;(2)新疾病的新威胁(New Disease:New threats),例如艾滋病已成为人类主要的健康威胁(the leading health threat)[5]。每年艾滋病死亡300万[14],新发病例530万,其中,92%在发展中国家;(3)老疾病的老威胁(Old disease:old threats)。麻风病、麻疹等老的疾病仍威胁公众健康。全球约200-300万人因麻风致残;2001年约有60万麻风病人,分布在120个国家;1999年,全球又发现麻风新发病例738,000例[16]。麻疹每年约造成80万婴幼儿死亡[16][17]。全球6种传染性疾病,即:急性呼吸道感染、艾滋病、腹泻、结核、疟疾以及麻疹,造成死亡的人数占传染病死亡人数的90%[18]

2001年,传染性疾病占全球死亡负担(the global burden of mortality)的32%、占全球疾病负担(the global burden of disease)的41%。因此,公共卫生在传染病防治上的议题不但没有完成而且尚需保持高度警觉。

(二)正在发生的流行――慢性疾病和人口老年化的问题

1、慢性疾病的问题。

1998年,慢性疾病第一次超过传染性疾病,成全球疾病负担的大头,并在发展中国家和工业化国家之间呈现相互靠拢的趋势[12]。例如心血管疾病以往被认为是“西方人的疾病(Western diseases),然而,现在情况则完全不同,在非常贫穷的国家,心血管疾病也正在成为社会和经济发展的潜在阻碍。在发展中国家的疾病负担行列中,心血管疾病排行第三。这是因为慢性病的问题与吸烟有直接关系:吸烟是导致心血管疾病的主要原因;90%的肺病与吸烟相关;75%的慢性支气管炎和肺气肿是由吸烟引起的。吸烟导致每年500万人死亡,其中大多发生在贫穷国家和穷人中。到2030年,吸烟导致的死亡人数预计每年将达到1000万,其中约70%将发生在发展中国家。世界卫生组织认为,吸烟是被全球忽视且正在增长的三大威胁流行病之一 [6]

2、人口老年化的问题

据世界卫生组织报道,现在全球60岁以上人口约6亿(600 million),到2025年和2050年将分别达到12亿和20亿[6]。人口老年化的问题来源于2个因素:(1)由于生育率降低,导致儿童占总人口的比例减少;(2)由于死亡率降低,造成60岁以上老人占总人口的比例增加。这种人口谱的转变将会为公共卫生带来诸多的重大挑战。

(三)不应发生的流行――伤害、战争、人道主义危机的问题

1、伤害

伤害,尤其交通伤害,是一个重大但被忽视的公共卫生挑战(Public Health challenge)[19]。全世界每年约有120万人死于交通事故,5000万人伤残于交通事故。约1/3的交通事故受害者是15-29岁的青年人。交通事故每年给低收入国家造成1%的GNP损失;给中等收入国家造成1.5%的GNP损失;给高收入国家造成2%的GNP损失。全球每年交通事故的损失达5180亿美元。

据预测从2000年至2020年,高收入国家的道路交通事故导致的死亡人数将下降30%,而低收入和中等收入国家的道路交通事故导致的死亡将会大幅度增加。这是因为低收入和中等收入国家的用车消费增长与其落后的道路建设、落后的交通管理秩序及落后的安全意识不相匹配。如无有效措施,道路交通的伤害将会成全球第三杀手[19]

2、战争

不论历史上的战争,还是正在发生的战争,都造成了严重的公共卫生问题。1961年-1975年的越战[20],约造成650万越南人致残,到2001年越南北部还有5万人在接受康复治疗。战争期间,大约167公斤的二恶英被投放在越南,造成4类疾病流行,即:软组织肉瘤(soft-issue sarcoma),何杰金氏病(hodgkins disease),非何杰金氏淋巴瘤(non- Hodgkin’s-lymphoma),以及氯痤疮(chloracne)。战争还给越南人造成几代人的精神创伤。

3、人道主义危机

人道主义危机(Humanitarian emergencies)指因自然和人为灾害造成的大量人口流离失所且政府无力提供基本需求的紧急状况。全球每年人道主义危机事件从20世纪90年代初的300-400起增长到90年代末的700-800起,同样,给人类带来了严重的公共卫生问题。例如2001年1月26日,印度发生了6.9级地震,造成18000人死亡,160,000人受伤,200,000户住房、1200所学校、200所卫生所和3所医院被毁[21]。人道主义危机带来的公共卫生问题已成为全球的关注点。

三、公共卫生与健康:未来的发展

公共卫生是一门通过有组织的社会活动,预防疾病、延长寿命以及促进健康的科学和艺术(An science and art)[15]。公共卫生未来的发展是个战略问题,务必要解决好其发展方向和定位的问题。事实告诉我们把公共卫生重点放在某个或几个疾病的预防上,采取“头痛医头、脚痛治脚”的对策,只能起到“按住葫芦浮起瓢”效果,不可能从根本上解决问题。公共卫生的未来发展必将成为各国政府优先考虑的重点,这是保护公民健康的需要,也是社会经济发展的必然要求。

(一)公共卫生将被确认为政府主管公共事务的重要职能

将公共卫生确定为政府主管公共事务(Public management)的重要职能,正在成为共识。这个共识的形成包涵着两个深刻的教训 [23][24]:(1)实行自由放任政策(Laissez-faire),让公共卫生服务参与市场改革的竞争,甚至搞私有化,使本来先天不足的公共卫生体系变得更脆弱。结核病、艾滋病及SARS在发展中国家肆虐,已经证实了“自由放任政策”所产生的负面后果。(2)滥用下放公共卫生权利,不加监督,使得许多公共卫生措施得不到落实,尤其在那些地方政府执政能力弱的地区,公共卫生资源常常被侵占[16][17]或受到损坏。

公共卫生属于公共产品(public goods)多数还是纯公共产品(pure public goods),比如公共卫生政策的制定、疾病监测、健康教育、健康效果的评价以及公共卫生执法等。公共产品具有两个独有的特性(unique properties)[23][24][26](1)不具竞争性(Non-rival),一旦生产出产品,任何人可以消费,缺乏经济上的竞争性。(2)不具排他性(Non-exclusionary),公共卫生服务的对象是整个人群而不是个人或某部分人。例如,一旦投资办一个健康教育专栏的公共产品,任何人都可以观阅(Non-rival);这个专栏应建立在公共地带,让任何人都能观阅(Non-exclusionary)。因而,公共卫生属于公共产品,应当由政府投资、政府主办、政府监督,并将公共卫生纳入国民经济的发展规划。

(二)公共卫生体系的建设将被列入政府重要议事日程

进入21世纪后,许多国家都开始认识到公共卫生的重要性,研究制定了本国的公共卫生体系的建设规划。例如美国、加拿大开展了21世纪公共卫生体系的研究,中国政府已启动公共卫生体系建设的工程。

公共卫生体系如何建立,各国政府所采取的政策可能不尽相同,然而作为国家公共卫生体系(National public health system)应包括关键的基础建设(Key infrastructure elements)[27],即:

1、清晰确认公共卫生的基本职能(Essential public health functions)。

2、确认国家以及各个层级的公共卫生体系的作用及责任。

3、加强立法,以法律的形式确定国家以及各个层级公共卫生体系的基本职能、作用和责任。

4、建立适当的组织系统,以履行基本职能、作用和责任。

5、确认适当资金水平,以保证各级公共卫生体系的有效运转。

6、建立良好素质的公共卫生队伍。

7、建立信息系统,以支持公共卫生的评估和监测。

8、建立专门的技术通道,用以支撑适时制定战略规划、熟练和有效地履行职责、以及制度和效果的评价。

9、在各个层级的公共卫生体系中建立责任追究机制。

每个国家在建立公共卫生体系时,应充分考虑本国的情况,立足于本国的公共卫生需求。在一个国家内,不同的地区也有不同的公共卫生需求,因此,在建立不同层级的公共卫生体系时要具有可操作性,并注重各个子体系之间的相互联系与配合。

(三)公共卫生基本职能的确立将成为公共卫生体系建设的核心内容

公共卫生的基本职能(Essential public health functions)与传统上的公共卫生服务(public health services)有所不同。传统上的公共卫生服务,如免疫(immunization)、结核病控制(TB control)等,常为有价值的产品(merit goods),而公共卫生基本职能,如疾病监测、健康教育、人群健康状况的评价、公共卫生政策的研究与制定、公共卫生法律的执行,几乎都是纯公共产品(pure public goods)[23]。相对而言,公共卫生服务比较容易测评,比如有多少儿童接受过免疫,有多少结核病患者接受治疗等等,并且容易改进方法或措施,而公共卫生基本职能的特征要复杂得多,与政府的核心功能(core government functions)更具有血统(akin)上的联系。因而,应明确地为公共卫生的基本职能,并将其纳入政府管理公共事务的重要内容。

各国确定公共卫生的基本职能时,应事先根据调查研究的结果建立一个标准。美国按照本国的面标准,明确提出了美国公共卫生的基本职能,即:(1)监测、评价和分析健康状况;(2)公共卫生监测,研究,以及对公共健康威胁(Threats)和危险性的控制;(3)健康促进;(4)社会参与;(5)制定政策,以及提升公共卫生计划与管理的能力;(6)加强公共卫生管理和执法能力建设;(7)评价和促进平等获得卫生服务的机会;(8)开发公共卫生人力资源和培训;(9)确保个人和群体卫生服务的质量;(10)开展公共卫生研究;以及(11)降低各种灾害和突发事件对健康的损害。

我国正在加强公共卫生体系的建设,应当组织力量,并与WHO合作,系统研究中国的公共卫生,确保建立一个能有效应对各种公共卫生问题且可持续发展的公共卫生体系。